Hubungan Hipertensi dengan Diabetes melitus

Dapat tugas dari kampus untuk menganalisa resep dari pasien yang mendapat obat anti hipertensi dan DM. Sebelum menganalisa , ada baiknya untuk membaca tulisan dibawah ini.

Hubungan antara Hipertensi dan DM

Hubungan antara hipertensi dengan diabetes mellitus sangat kuat karena
beberapa kriteria yang sering ada pada pasien hipertensi yaitu peningkatan tekanan
darah, obesitas, dislipidemia dan peningkatan glukosa darah (Saseen and Carter,
2005). Hipertensi adalah suatu faktor resiko yang utama untuk penyakit
kardiovaskular dan komplikasi mikrovaskular seperti nefropati dan retinopati
(Anonimc, 2006). Prevalensi populasi hipertensi pada diabetes adalah 1,5-3 kali lebih
tinggi daripada kelompok pada non diabetes. Diagnosis dan terapi hipertensi sangat
penting untuk mencegah penyakit kardiovaskular pada individu dengan diabetes
(Anonim, 2002). Pada diabetes tipe 1, adanya hipertensi sering diindikasikan adanya
diabetes nefropati. Pada kelompok ini, penurunan tekanan darah dan angiotensin
converting enzym menghambat kemunduran pada fungsi ginjal (Thomas, 2003). Pada diabetes tipe 2, hipertensi disajikan sebagai sindrom metabolit (yaitu obesitas,
hiperglikemia, dyslipidemia) yang disertai oleh tingginya angka penyakit
kardiovaskular (Anonimc, 2006)

a. Patofisiologi
Pada orang dengan diabetes mellitus, hipertensi berhubungan dengan
resistensi insulin dan abnormalitas pada sistem renin-angiotensin dan konsekuensi
metabolik yang meningkatkan morbiditas. Abnormalitas metabolik berhubungan
dengan peningkatan diabetes mellitus pada kelainan fungsi tubuh/ disfungsi
endotelial. Sel endotelial mensintesis beberapa substansi bioaktif kuat yang mengatur
struktur fungsi pembuluh darah. Substansi ini termasuk nitrit oksida, spesies reaktif
lain, prostaglandin, endothelin, dan angiotensin II.

Pada individu tanpa diabetes, nitrit oksida membantu menghambat
atherogenesis dan melindungi pembuluh darah. Namun bioavailabilitas pada
endothelium yang diperoleh dari nitrit oksida diturunkan pada individu dengan
diabetes mellitus.

Hiperglikemia menghambat produksi endothelium, mesintesis aktivasi dan
meningkatkan produksi superoksid anion yaitu sebuah spesies oksigen reaktif yang
merusak formasi nitrit oksida. Produksi nitrit oksida dihambat lebih lanjut oleh
resistensi insulin, yang menyebabkan pelepasan asam lemak berlebih dari jaringan
adipose. Asam lemak bebas, aktivasi protein kinase C, menghambat
phosphatidylinositol-3 dan meningkatkan produksi spesies oksigen reaktif.
Semua mekanisme ini secara langsung mengurangi bioavailabilitas (Rodbard,
2007)

b. Sasaran
1). Pasien dengan diabetes perlu diperlakukan pada tekanan darah sistolik <130
mmHg.
2). Pasien dengan diabetes perlu diperlakukan pada tekanan darah diastolik <80
mmHg (Anonimc, 2006)

c. Terapi hipertensi dengan diabetes mellitus
1). Terapi non-farmakologis
Pengobatan non farmakologis berupa pengurangan asupan garam, penurunan
berat badan bagi pasien gemuk dan olahraga (Bakri, 2003)
2). Terapi farmakologis
Menurut JNC VII, pengobatan dengan diuretik, ACE inhibitor, beta blocker,
angiotensin reseptor bloker, dan calcium antagonist mempunyai manfaat pada terapi
hipertensi pada diabetes tipe 1 dan tipe 2 (Chobanian et al., 2004). Obat
antihipertensi yang ideal untuk penyandang diabetes mellitus sebaiknya memenuhi
syarat-syarat:
a). Efektif menurunkan tekanan darah
b). Tidak menganggu toleransi glukosa atau menganggu respons terhadap hipohiperglikemia
c). Tidak mempengaruhi fraksi lipid
d). Tidak menyebabkan hipotensi postural, tidak mengurangi aliran darah tungkai,
tidak meningkatkan risiko impotensi
e). Bersifat kardio-protektif dan reno-protektif (Bakri, 2003)

(1). Diuretik
(a). Mekanisme
Diuretik bekerja meningkatkan ekskresi natrium, air dan klorida sehingga
menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya tejadi penurunan
curah jantung dan tekanan darah. Selain itu beberapa diuretik juga menurunkan
resistensi perifer sehingga menambah efek hipotensinya. Efek ini diduga akibat
penurunan natrium di ruang intertisial dan di dalam sel otot polos pembuluh darah
yang selanjutnya menghambat influks kalsium (Nafrialdi et al., 2007)
(b). Manfaat
Diuretik thiazid bermanfaat pada diabetes, bisa sendiri atau sebagai bagian
dari regimen terapi yang dikombinasikan. Terapi dengan klortalidon menurunkan
titik akhir primer pada penyakit jantung kronis fatal dan infark miokard untuk tingkat
derajat yang sama sebagai dasar terapi pada lisinopril atau amlodipin. Perhatian
potensial adalah kecenderungan dari diuretik tipe thiazid untuk hiperglikemia buruk,
tetapi efek yang ditunjukkan kecil dan tidak memproduksi kejadian kardiovaskular
dibandingkan golongan obat yang lain (Chobanian et al., 2004)

(2). ACE Inhibitor (ACEI)
(a). Mekanisme
ACE-inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II
sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi
bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi ACEinhibitor.
Vasodilatasi secara tidak langsung akan menurunkan tekanan darah, sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan retensi
kalium (Nafrialdi et al., 2007)
(b). Manfaat
Terapi dengan ACE Inhibitor juga komponen yang penting pada regimen
untuk mengontrol tekanan darah pada pasien diabetes. ACE Inhibitor digunakan
sendiri untuk menurunkan tekanan darah tetapi lebih banyak efektif ketika
dikombinasikan dengan diuretik thiazid atau obat antihipertensi lain (Chobanian et
al., 2004)

(3). Angiotensin reseptor bloker (ARB)
(a). Mekanisme
Dengan mencegah efek angiotensin II, senyawa antagonis reseptor
angiotensin II ( losartan, kandesartan, irbesartan, valsatran dan erprosartan)
merelaksasi otot polos sehingga mendorong vasodilatasi, meningkatkan ekskresi
garam dan air di ginjal, menurunkan volume plasma, dan mengurangi hipertropi sel
(Oates et al., 2008)
(b). Manfaat
Angiotensin reseptor bloker memproduksi perbaikan lebih besar
dibandingkan dengan beta bloker pada 1,195 pasien dengan diabetes, termasuk
menurunkan 37% mortalitas pada kejadian kardiovaskular. ACE inhibitor dan
angiotensin reseptor bloker mempunyai efek yang baik pada fungsi renal dan
memperbaiki sensitivitas insulin, oleh karena itu ACE Inhibitor dan angiotensin
reseptor bloker adalah pilihan utama dan ideal pada terapi pasien dengan diabetes
dengan hipertensi (Torre et al., 2006)

4). Beta bloker
(a). Mekanisme
(1). Penurunan denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan
curah jantung.
(2). Hambatan sekresi renin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat
penurunan produksi angiotensin II
(3). Efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada
sensitivitas baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan
peningkatan biosintesis prostasiklin.
b). Manfaat
Beta bloker, terutama beta-1 selektif agen, bermanfaat pada diabetes sebagai
bagian pada terapi beberapa obat, tetapi sebagai monoterapi nilai mereka kurang
jelas. Meskipun beta bloker menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan pada
homeostasis glukosa pada diabetes, termasuk sensitivitas insulin yang buruk, dan
penutup potensi epinefrin menengahi gejala dari hipoglikemia, masalah ini biasanya
mudah di tangani dan bukan kontraindikasi yang absolut untuk penggunaan beta
bloker (Chobanian et al., 2004)

(5). Calsium channel bloker (CCB)
(a). Mekanisme
Antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot polos
pembuluh darah dan miokard. Di pembuluh darah, antagonis kalsium terutama
menimbulkan relaksasi arteriol, sedangkan vena kurang dipengaruhi. Penurunan
resistensi perifer ini sering diikuti oleh reflek takikardia dan vasokonstriksi, terutama bila menggunakan golongan dihidropiridin kerja pendek (nifedipin). Sedangkan
diltiazem dan verapamil tidak menimbulkan takikardi karena efek kronotropik
negatif langsung pada jantung (Nafrialdi et al., 2007)
(b). Manfaat
Calsium channel bloker digunakan pada diabetes, sebagai bagian kombinasi
terapi untuk mengontrol tekanan darah. Calcium channel bloker menurunkan
kejadian penyakit kardiovaskular pada diabetes dibandingkan plasebo pada beberapa

hasil percobaan klinik (Chobanian et al., 2004)

Tabel 2. Petunjuk pemilihan obat pada Compelling indication (Chobanian et al.,2004)

 Smoga tulisan ini bermanfaat buat teman-teman yg mempunyai tugas yang sama dengan saya....

Metode Perhitungan BOR, AVLOS, TOI, BTO, GDR, NDR

Metode Perhitungan BOR, AVLOS, TOI, BTO, GDR, NDR

Kemarin, setelah selesai PKPA dari rumah sakit ada teman anak kedokteran dan perawat yang bertanya. Di tempat praktek kamu, bagaimana pelayanan kesehatan pasiennya? Perhitungan pemakaian tempat tidur pasiennya bagaimana? Metode apa yang digunakan?
Wadduh, dengar pertanyaan itu, akhirnya saya langsung sms pegawai RS tempat saya praktek dan memberikan sedikit gambaran tentang pertanyaan itu.
Akhirnya, saya berinisiatif mencari penjelasan tentang gambaran-gambaran yang diberikan pegawai RS tersebut.

Indikator-Indikator Pelayanan Rumah Sakit
(BOR, AVLOS, TOI, BTO, GDR, NDR)

     Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap : 

1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%

2. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati)

4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.Rumus :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur

5. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000 ‰

6. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰.

Akhirnya, setelah baca penjelasan diatas, bisa ngerti, apa yang ditanyakan teman saya... :)

DDD (Defined Daily Dose)

DDD (Defined Daily Dose)

Dapat tugas khusus dari pembimbing tentang Evaluasi Penggunaan Antibiotika d Rumah sakit dengan menggunakan metode DDD. Apa itu DDD????

Sistem ATC/DDD (ATC = Anatomical Therapeutic Chemical, DDD = Defined Daily Dose)
merupakan sistem klasifikasi dan pengukuran penggunaan obat yang saat ini telah menjadi salah
satu pusat perhatian dalam pengembangan penelitian penggunaan obat. Sistem ini pertama kali
dikembangkan di negara-negara Skandinavia dan dengan cepat dikembangkan pula di hampir
seluruh negara Eropa. Pada tahun 1996 WHO menyatakan sistem ATC/DDD sebagai standar
pengukuran internasional untuk studi penggunaan obat, sekaligus menetapkan WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology untuk memelihara dan mengembangkan sistem ATC/DDD
(Birkett, 2002).
Dengan menggunakan metode ATC/DDD, hasil evaluasi penggunaan obat dapat dengan
mudah dibandingkan. Adanya perbandingan penggunaan obat di tempat yang berbeda sangat
bermanfaat untuk mendeteksi adanya perbedaan substansial yang akan menuntun untuk
dilakukannya evaluasi lebih lanjut ketika ditemukannya perbedaan yang bermakna, yang pada
akhirnya akan mengarahkan pada identifikasi masalah dan perbaikan sistem penggunaan obat
(Bergman, et al., 2004; Jankgnet,et al., 2000).

Antibiotika dan Ibu Hamil

Antibiotika dan Ibu Hamil

Tait M. Preparat antimikroba. In : Jordan S. Farmakologi kebidanan. Jakarta : EGC, 2004 ; 309-335

Nama Obat	Masalah Potensial	Penjelasan
Kloramfenikol Klorokuin dan proguanil untuk terapi profilaksis malaria Eritromisin Gentamisin Griseofulvin Iodine, povidon iodine Metronidazol Nitrofurantoin Nistatin Organofosfates (mis.Lindane yang kini produksinya dihentikan) Penisilin, sefalosporin Rifampisin Sulfonamid, dapson Tetrasiklin Trimetoprim	Kolaps sirkulasi pada neonatus Risiko teratogenesis dikurangi dengan suplemen folat Kemungkinan kerusakan hati pada ibu Risiko gangguan gastrointestinal Risiko gangguan pendengaran (ibu dan neonatus) Teratogenesis Penyakit gondok pada neonatus, hipotiroidisme Dianggap tidak aman pada pemberian dosis tinggi Pemberian dosis rendah dianggap aman pada trimester kedua dan ketiga Hemolisis dan ikterus cenderung terjadi pada kehamilan aterm Teratogenesis Diketahui bersifat teratogenik pada binatang Hipersensitivitas Teratogenesis Perdarahan neonatal Risiko methemoglobinemia, hemolisis dan ikterus Kerusakan pada tulang dan gigi yang sedang tumbuh Kemungkinan kerusakan hati pada ibu Risiko teratogenesis	Menghindari pemberiannya pada trimester ketiga, masa laktasi dan untuk neonatus Umumnya preparat ini dianggap sebagai program yang paling aman di daerah dengan resistensi obat yang rendah Mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang realistik jika ibu memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap penisilin Menghindari pemakaiannya jika mungkin pada keadaan infeksi yang berat, mungkin tidak ada pilihan lain yang sesuai. Pemakaiannya harus dipantau Menghindari pemakaiannya. Ayah yang potensial harus menghindari obat ini selama 6 bulan sebelum pembuahan atau konsepsi Menghindari pemakaiannya yang meliputi pemakaian preparat topical ketika dalam keadaan hamil atau laktasi Menghindari pemakaian dengan dosis tinggi pada kehamilan dan laktasi Terdapat dengan jumlah yang signifikan dalam ASI Menghindari pemakaiannya dalam trimester ketiga dan masa laktasi Absorpsi dari kulit atau traktus gastrointestinal dianggap terlampau kecil untuk menimbulkan masalah Menghindari pemakaiannya jika terdapat kemungkinan hamil. Absorpsi lewat kulit mungkin terjadi : Jika pasien tidak bisa menghindari penggunaan organofosfat, kenakan sarung tangan Banyak digunakan. Umumnya dianggap aman Pabrik pembuatnya menyarankan untuk menghindari pemakaian koamoksiklav pada kehamilan Mungkin merupakan satu-satunya pilihan yang realistik untuk TB pada kehamilan Lakukan pemantauan terhadap janin Pemberian ekstra vitamin K harus dilakukan pada neonatus Menghindari pemakaiannya dalam trimester ketiga dan masa laktasi Pemakaian dapson memerlukan suplementasi asam folat Menghindari pemakaiannya pada kehamilan dan laktasi Menghindari pemakaiannya dalam trimester ketiga

Antibiotika

Antibiotika
Antimikroba adalah obat yang digunakan untuk memberantas infeksi mikroba pada manusia. Sedang antibiotika adalah senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme (khususnya dihasilkan oleh fungi) atau dihasilkan secara sintetik yang dapat membunuh atau menghambat perkembangan bakteri dan organisme lain.

 A. Klasifikasi Antibiotika
Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba penyebab infeksi pada manusia ditentukan harus memiliki sifat toksisitas selektif yang tinggi. Artinya obat itu harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relatif tidak toksik untuk manusia. Berdasarkan sifat aktifitasnya ini, ada antibiotika yang bersifat bakteriostatik dan ada pula yang bersifat bakterisid.

Bakteriostatik:
Kloramfenikol
Tetrasiklin
Eritromisin
Linkomisin
Klindamisin
Rifampisin
Sulfonamid
Trimetoprim
Spektinomisin
Metenamin mandelat
Asam nalidiksid dan
asam oksolinik
Nitrofurantoin

Bakterisid:
Penisilin
Sefalosporin
Aminoglikosid
Polimiksin
Vankomisin
Basitrasin
Sikloserin

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotika dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :
1. Yang menggangu metabolisme sel mikroba. Termasuk disini adalah : Sulfonamid, trimetoprim, PAS, INH
2. Yang menghambat sintesis dinding sel mikroba. Termasuk disini adalah : Penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem,vankomisin
3. Yang merusak keutuhan membran sel mikroba. Termasuk disini adalah : Polimiksin B, kolistin, amfoterisin B, nistatin
4. Yang menghambat sintesis protein sel mikroba. Termasuk disini adalah : Streptomisin, neomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin, eritromisin, linkomisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, spektinomisin
5. Yang menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba. Termasuk disini adalah : Rifampisin, aktinomisin D, kuinolon.

Resistensi
Resistensi sel mikroba ialah suatu sifat tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh antibiotika. Sifat ini bisa merupakan suatu mekanisme alamiah untuk tetap bertahan hidup. Timbulnya resistensi pada suatu strain mikroba terhadap suatu antibiotika terjadi berdasarkan salah satu atau lebih dari mekanisme berikut :
1. Mikroba mensintesis suatu emzim inaktivator atau penghancur antibiotika
2. Mikroba mensintesis enzim baru untuk menggantikan enzim inaktivator/penghancur antibiotika yang dihambat kerjanya
3. Mikroba meningkatkan sintesis metabolit yang bersifat antagonis-kompetitif terhadap antibiotika
4. Mikroba membentuk jalan metabolisme baru
5. Permeabilitas dinding atau membran sel mikroba menurun untuk antibiotika
6. Perubahan struktur atau komposisi ribosom sel mikroba

PENGGOLONGAN OBAT

Umumnya, obat dapat didefinisikan sebagai bahan yang menyebabkan perubahan dalam fungsi biologis melalui proses kimia. Sedangkan definisi yang lengkap, obat adalah bahan atau campuran bahan yang digunakan (1) pengobatan, peredaan, pencegahan atau diagnosa suatu penyakit, kelainan fisik atau gejala-gejalanya pada manusia atau hewan; atau (2) dalam pemulihan, perbaikan atau pengubahan fungsi organik pada manusia atau hewan. Obat dapat merupakan bahan yang disintesis di dalam tubuh (misalnya : hormon, vitamin D) atau merupakan merupakan bahan-bahan kimia yang tidak disintesis di dalam tubuh.

Penggolongan sederhana dapat diketahui dari definisi yang lengkap di atas yaitu obat untuk manusia dan obat untuk hewan. Selain itu ada beberapa penggolongan obat yang lain, dimana penggolongan obat itu dimaksudkan untuk peningkatan keamanan dan ketepatan penggunaan serta pengamanan distribusi. 

Berdasarkan undang-undang obat digolongkan dalam :

1. Obat Bebas
2. Obat Keras
3. Obat Psikotropika dan Narkoba

Berikut penjabaran masing-masing golongan tsb :
1. OBAT BEBAS
Obat bebas adalah obat yang boleh digunakan tanpa resep dokter (disebut obat OTC = Over The Counter), terdiri atas obat bebas dan obat bebas terbatas.

1.1. Obat bebas
Ini merupakan tanda obat yang paling "aman" .
Obat bebas, yaitu obat yang bisa dibeli bebas di apotek, bahkan di warung, tanpa resep dokter, ditandai dengan lingkaran hijau bergaris tepi hitam. Obat bebas ini digunakan untuk mengobati gejala penyakit yang ringan. Misalnya : vitamin/multi vitamin (Livron B Plex, ).
1.2. Obat bebas terbatas
Obat bebas terbatas (dulu disebut daftar W). yakni obat-obatan yang dalam jumlah tertentu masih bisa dibeli di apotek, tanpa resep dokter, memakai tanda lingkaran biru bergaris tepi hitam. Contohnya, obat anti mabuk (Antimo), anti flu (Noza). Pada kemasan obat seperti ini biasanya tertera peringatan yang bertanda kotak kecil berdasar warna gelap atau kotak putih bergaris tepi hitam, dengan tulisan sebagai berikut :
P.No. 1: Awas! Obat keras. Bacalah aturan pemakaiannya.
P.No. 2: Awas! Obat keras. Hanya untuk bagian luar dari badan.
P.No. 3: Awas! Obat keras. Tidak boleh ditelan.
P.No. 4: Awas! Obat keras. Hanya untuk dibakar.
P.No. 5: Awas! Obat keras. Obat wasir, jangan ditelan.

2. OBAT KERAS
Obat keras (dulu disebut obat daftar G = gevaarlijk = berbahaya) yaitu obat berkhasiat keras yang untuk memperolehnya harus dengan resep dokter,memakai tanda lingkaran merah bergaris tepi hitam dengan tulisan huruf K di dalamnya. Obat-obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah antibiotik (tetrasiklin, penisilin, dan sebagainya), serta obat-obatan yang mengandung hormon (obat kencing manis, obat penenang, dan lain-lain)
Obat-obat ini berkhasiat keras dan bila dipakai sembarangan bisa berbahaya bahkan meracuni tubuh, memperparah penyakit atau menyebabkan mematikan.  

3. PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
Obat-obat ini sama dengan narkoba yang kita kenal dapat menimbulkan ketagihan dengan segala konsekuensi yang sudah kita tahu.

Karena itu, obat-obat ini mulai dari pembuatannya sampai pemakaiannya diawasi dengan ketat oleh Pemerintah dan hanya boleh diserahakan oleh apotek atas resep dokter. Tiap bulan apotek wajib melaporkan pembelian dan pemakaiannya pada pemerintah. 

3.1.PSIKOTROPIKA
Psikotropika adalah Zat/obat yang dapat menurunkan aktivitas otak atau merangsang susunan syaraf pusat dan menimbulkan kelainan perilaku, disertai dengan timbulnya halusinasi (mengkhayal), ilusi, gangguan cara berpikir, perubahan alam perasaan dan dapat menyebabkan ketergantungan serta mempunyai efek stimulasi (merangsang) bagi para pemakainya.
Jenis –jenis yang termasuk psikotropika:
a. Ecstasy
b. Sabu-sabu

3.2. NARKOTIKA
Adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik sintetis maupun semi sintetis yang dapat menimbulkan pengaruh-pengaruh tertentu bagi mereka yang menggunakan dengan memasukkannya ke dalam tubuh manusia.
Pengaruh tersebut berupa pembiusan, hilangnya rasa sakit, rangsangan semangat , halusinasi atau timbulnya khayalan-khayalan yang menyebabkan efek ketergantungan bagi pemakainya.
Macam-macam narkotika:
a. Opiod (Opiat)
Bahan-bahan opioida yang sering disalahgunakan :
• Morfin
• Heroin (putaw)
• Codein
• Demerol (pethidina)
• Methadone

b. Kokain
c. Cannabis (ganja)

Pengelolaan resep obat di Apotek

Begitu banyaknya resep obat yang masuk ke suatu apotek, baik itu obat bebas, bebas terbatas, keras, Narkotika dan psikotropika, maka pihak apotek perlu melakukan pengelolaan pada resep obat yang diterima. Berikut adalah pengelolaannya.

A. PENGELOLAAN OBAT WAJIB APOTEK (OWA)
Apoteker dapat menyerahkan Obat Keras tanpa resep dokter kepada pasien. Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.347/MENKES/SK/VII/1990 tentang Obat Wajib Apotek. Adapun latar belakang dari keputusan Menteri Kesehatan tersebut adalah :
1)Meningkatkan pengobatan sendiri secara tepat, aman, dan rasional.
2)Meningkatkan peran apoteker dalam KIE.
Oleh karena itu perlu ditetapkan keputusan menteri kesehatan tentang obat keras yang dapat diserahkan tanpa resep dokter di apotek. Hal ini tercantum dalam Permenkes No. 919/Menkes/Per/1993 tentang kriteria obat yang dapat diserahkan tanpa resep, yaitu :
1)Tidak dikontraindikasikan untuk wanita hamil, anak dibawah 2 tahun dan orang tua di atas 65 tahun.
2)Tidak memberikan resiko pada kelanjutan penyakit.
3)Penggunaan tidak memerlukan cara/alat khusus yang harus dilakukan oleh/bantuan tenaga kesehatan.
4)Untuk penyakit yang prevalensinya tinggi di Indonesia
5)Memiliki rasio khasiat keamanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam keputusan ini, pelayanan OWA yang dilakukan oleh apoteker harus memenuhi cara dan ketentuan, diantaranya sebagai berikut :
1)Memenuhi ketentuan dan batasan tiap jenis obat per pasien
2)Membuat catatan pasien dan obat yang diberikan
Memberikan informasi meliputi dosis dan aturan pakai, kontra indikasi, efek samping, dan lain-lain yang perlu diperhatikan pasien.

B. PENGELOLAAN NARKOTIKA dan PSIKOTROPIKA
Tujuan diadakannya pengelolaan narkotika dan psikotropika adalah untuk mencegah penyalahgunaan obat narkotika dan psikotropika. Sehingga obat-obat narkotika dan psikotropika harus ditangani secara khusus.
1)Narkotika
Narkotika berdasarkan UU Kesehatan No. 2 tahun 1997 pasal 1, adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan.

a)Pengeluaran Narkotika
Narkotika hanya diberikan kepada pasien yang membawa resep dokter. Resep yang terdapat narkotika diberi tanda garis bawah berwarna merah kemudian dipisahkan untuk dicatat dalam buku register narkotika. Pencatatan meliputi tanggal, nomor resep, tanggal pengeluaran, jumlah obat, nama pasien, alamat pasien, dan nama dokter. Dilakukan pencatatan tersendiri untuk masing-masing nama obat narkotika. Untuk setiap pengeluaran narkotika dicatat dalam kartu stelling, kemudian dicatat pada buku narkotika yang digunakan sebagai pedoman dalam pembuatan laporan bulanan yang dikirim ke Dinas Kesehatan Propinsi, Balai Besar POM Propinsi, Dinas Kesejahteraan Sosial Propinsi dan sebagai arsip yang dilaporkan setiap tanggal 10 tiap bulan. Untuk setiap penggunaan obat tersebut dicatat jumlah pengeluaran dan sisa yang ada, jika ada perbedaan dilakukan pengontrolan lebih lanjut. Hal ini untuk menghindari terjadinya penyalahgunaan obat.

b)Pemusnahan Narkotika
Sesuai dengan pasal 60 dan 61 UU No. 22 tahun 1997 pemusnahan narkotika harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:
(1)Dikarenakan obat kadaluwarsa
(2)Tidak memenuhi syarat untuk dipergunakan untuk pelayanan kesehatan
(3)Dilakukan dengan menggunakan berita acara yang memuat:
    (a)Nama, jenis, sifat dan jumlah
    (b)Keterangan tempat, jam, hari, tanggal, bulan dan tahun.
    (c)Tanda tangan dan identitas pelaksana dan pejabat yang menyaksikan (ditunjuk oleh MenKes).
(4)Ketentuan lebih lanjut syarat dan tata cara pemusnahan diatur dengan Keputusan Menteri Kesehatan.

c)Pelaporan
Laporan penggunaan narkotika setiap bulannya dikirim ke Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial kabupaten/kota dan dibuat tembusan ke Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial propinsi, Balai Besar POM  dan untuk arsip apotek. Pelaporan selambat-lambatnya tanggal 10 tiap bulannya. Laporan bulanan narkotika berisi nomor urut, nama sediaan, satuan, jumlah pada awal bulan, pemasukan, pengeluaran, dan persediaan akhir bulan serta keterangan. Khusus untuk penggunaan morphin, pethidin, dan derivatnya dilaporkan dalam lembar tersendiri disertai dengan nama dan alamat pasien serta nama dan alamat dokter.

2)Psikotropika
UU No.5 tahun 1997 tentang psikotropika menyatakan bahwa psikotropika adalah zat atau obat bukan narkotika, baik alamiah maupun sintesa yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku.
Berdasarkan UU No.5 Tahun 1997, pasal 3 tentang Psikotropika, tujuan pengaturan di bidang psikotropika adalah:
a)Menjamin ketersediaan psikotropika guna kepentingan pelayanan kesehatan dan ilmu pengetahuan.
b)Mencegah terjadinya penyalahgunaan psikotropik.
c)Memberantas peredaran gelap psikotropik

(1)Pengadaan
Menurut UU No.5 tahun 1997 pemesanan psikotropika menggunakan surat pesanan yang telah ditandatangani oleh apoteker kepada PBF atau pabrik obat. Penyerahan psikotropika oleh apoteker hanya dapat dilakukan untuk apotek lain, Rumah Sakit, Puskesmas, Balai Pengobatan, dokter dan pelayanan resep dokter
(2)Penyimpanan
Penyimpanan obat golongan psikotropika belum diatur oleh peraturan perundang-undangan. Obat-obat psikotropik cenderung disalahgunakan, maka disarankan penyimpanan obat-obat golongan psikotropika diletakan tersendiri dalam rak atau lemari khusus.
(3)Pengeluaran
Penggunan psikotropika perlu dilakukan monitoring dengan mencatat resep-resep yang berisi psikotropika dalam buku register psikotropika yang berisi nomor, nama sediaan, satuan, persediaan awal, jumlah pemasukan, nama PBF, nomor faktur PBF, jumlah pengeluaran, persediaan akhir, nama pasien dan nama dokter.
Penyerahan psikotropika menurut pasal 14 UU No. 5 tahun 1997:
a)Penyerahan psikotropika dalam rangka peredaran hanya dapat dilakukan oleh apotek, rumah sakit, puskesmas, balai pengobatan dan dokter.
b)Penyerahan psikotropik oleh apotek hanya dapat dilakukan kepada apotek lainnya, rumah sakit, puskesmas, balai pengobatan, dokter dan kepada pengguna/pasien.
c)Penyerahan psikotropika oleh rumah sakit, balai pengobatan, puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan kepada pengguna/pasien.
d)Penyerahan psikotropika oleh apotek, rumah sakit, puskesmas, dan balai pengobatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan resep dokter.
e)Penyerahan psikotropika oleh dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam hal:
   (1)Menjalankan praktek terapi dan diberikan melalui suntikan.
   (2)Menolong orang sakit dalam keadaan darurat.
   (3)Menjalankan tugas di daerah terpencil.
f)Psikotropika yang diserahkan dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat diperoleh dari   apotek.
(4)Pemusnahan
Pemusnahan psikotropika dilakukan karena:
(a)Kadaluarsa
(b)Tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan.
(c)Dilakukan dengan pembuatan berita acara yang memuat: nama, jenis, sifat dan jumlah, keterangan tempat, jam, hari, tanggal, bulan dan tahun, tanda tangan dan identitas pelaksana dan pejabat yang menyaksikan (ditunjuk MenKes).
(5)Laporan
Laporan penggunaan psikotropika dikirim kepada Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, Balai Besar POM , dan untuk arsip apotek. Pelaporan selambat-lambatnya tanggal 10 tiap bulannya. Laporan bulanan psikotropika berisi nomor urut, nama sediaan jadi (paten), satuan, jumlah awal bulan, pemasukan, pengeluaran, persediaan akhir bulan serta keterangan.

C. PENGELOLAAN OBAT ED
Obat-obat yang rusak dan kadaluarsa merupakan kerugian bagi apotek, oleh karenanya diperlukan pengelolaan agar jumlahnya tidak terlalu besar. Obat-obat yang rusak akan dimusnahkan karena tidak dapat digunakan dan tidak dapat dikembalikan lagi ke PBF.
Obat kadaluarsa yang dibeli oleh apotek dapat dikembalikan ke PBF sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati antara kedua belah pihak. Batas waktu pengembalian obat yang kadaluarsa yang ditetapkan oleh PBF 3-4 bulan sebelum tanggal kadaluarsa, tetapi ada pula yang bertepatan dengan waktu kadaluarsanya.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 922/MenKes/Per/X/1993 pasal 12 ayat (2), menyebutkan bahwa obat dan perbekalan farmasi lainnya yang karena sesuatu hal tidak dapat digunakan lagi atau dilarang digunakan, harus dimusnahkan dengan cara dibakar atau ditanam atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
Pada pasal 13 menyebutkan bahwa pemusnahan yang dimaksud dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotek atau Apoteker Pengganti, dibantu oleh sekurang-kurangnya seorang karyawan apotek yang bersangkutan, disaksikan oleh petugas yang ditunjuk Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan setempat. Pada pemusnahan dengan bentuk yang telah ditentukan dalam rangkap lima yang ditandatangani oleh Apoteker Pengelola atau Apoteker Pengganti dan petugas Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan setempat. Pemusnahan obat-obat narkotika dan psikotropika yang sudah kadaluarsa dilaksanakan oleh apoteker dengan disaksikan oleh petugas Dinas Kesehatan dan sekurang-kurangnya seorang karyawan apotek. Sedangkan untuk obat non narkotika-psikotropika dilaksanakan oleh apoteker dibantu oleh sekurang-kurangnya seorang karyawan apotek.